Verbrennungstherapie

Häufigkeit

Kleinflächige Verbrennungen sind häufige Verletzungen, die besonders im häuslichen Umfeld im Rahmen von Verbrühungen mit heißem Wasser oder Kontakt zu heißen Oberflächen auftreten. Seltener sind Verbrennungen im Rahmen von Arbeitsunfällen, hier kommen zu den thermischen Verletzungen auch Verätzungen durch chemische Stoffe hinzu. Bei größeren oder tiefgradigen Verbrennungen ist eine stationäre Therapie im Krankenhaus notwendig. Im Jahr 2014 erfolgte in Deutschland bei 16970 Patienten mit Verbrennungen eine stationäre Aufnahme. 1953 Patienten davon mussten in Schwerbrandverletztenzentren aufgenommen werden (1).

Ursachen

Die thermische Schädigung der Haut sowie tieferer Strukturen kann durch direkte Flammeneinwirkung sowie durch Berührung mit heißen Flächen (Kontaktverbrennung) oder Flüssigkeiten (zum Beispiel Wasser/Wasserdampf, Öl oder Plastik) entstehen. Eine Sonderform stellen Unfälle mit elektrischem Strom dar, weil durch den Stromfluss durch den gesamten Körper eine oberflächliche Kontaktverbrennung der Haut (Strommarke) mit einer thermischen Schädigung von Nerven und Muskeln kombiniert auftreten kann. Dabei steht das Ausmaß der Muskelschäden in Zusammenhang mit der elektrischen Spannung (Volt) und nicht mit der Ausdehnung der oberflächlichen Kontaktverbrennung, sodass das eigentliche Ausmaß oft unterschätzt wird.

Symptome und Verlauf

Verbrennungstiefe

Der Schweregrad einer Verbrennung hängt von der Schädigung der Gewebeschichten und somit von der Verbrennungstiefe ab. Hierbei entspricht eine erstgradige Verbrennung einem Sonnenbrand, bei dem nur die oberste Hautschicht, die Epidermis, betroffen ist. Äußerlich ist eine Rötung, jedoch keine Blasenbildung sichtbar. Die Haut ist dabei in ihrer Funktion nicht gestört, die Verbrennung (auch großflächig) kann von selbst abheilen (2).

Zweitgradige Verbrennungen zeichnen sich durch eine Blasenbildung aus. Die Verbrennung betrifft neben der Epidermis auch die tieferen Hautschichten („Lederhaut“, Dermis). Man unterscheidet dabei die 2a-gradige Verbrennung, bei welcher die unterste Zellschicht der Haut noch intakt ist (Basalzellschicht), von einer 2b-gradigen Verbrennung. Bei letzterer ist die gesamte Haut geschädigt. Die Unterscheidung in 2a- und 2b-gradige Verbrennungen ist wichtig, da 2a-gradige Verbrennungen durch die erhaltene Basalzellschicht noch von selbst heilen können. Ab 2b-gradigen Verbrennungen ist eine Wundheilung nur von den Wundrändern her möglich. Daher ist bei größeren Verbrennungen ab dieser Tiefe eine operative Therapie notwendig.

Die Unterscheidung zwischen 2a- und 2b-gradigen Verbrennungen ist nur durch die Beurteilung des Wundgrundes möglich, weshalb Verbrennungsblasen in der Klinik abgetragen werden sollten, um die weitere Therapie festlegen zu können. Hierbei wird die Durchblutung des Wundgrundes beurteilt. Bei grenzwertig 2a-/2b-gradigen Verbrennungen kann die Tiefenbeurteilung häufig erst nach mehreren Tagen erfolgen, sodass man die Heilungstendenz der Verbrennungswunde abwarten sollte. Ab Verbrennungen zweiten Grades ist die Haut in ihrer Funktion als Barriere für Flüssigkeits- und Temperaturverlust gestört.

Bei drittgradigen Verbrennungen ist die gesamte Haut bis ins Unterhaut-Fettgewebe komplett verbrannt, sodass auch die Gefäße und Nerven im Fettgewebe zerstört sind. Aufgrund der Zerstörung der sensiblen Hautnerven sind drittgradige Verbrennungen häufig weniger schmerzhaft als oberflächlichere Verbrennungen. Da die Verbrennung bis in das subkutane Fettgewebe reicht, besteht ebenfalls keine Heilungstendenz der Wunde, sodass eine operative Therapie notwendig ist.

Reicht die Verbrennung in noch tiefere Strukturen (Muskeln, Knochen etc.), so spricht man von Verkohlung oder viertgradiger Verbrennung. Hier sind oft komplexere Operationen notwendig, um freiliegende Strukturen (Knochen, Gefäße, Nerven, Gelenke) zu bedecken.

Verbrennungsausmaß

Die Einschätzung der Größenausdehnung wird in Prozent der Körperoberfläche angegeben. Je größer das Verbrennungsausmaß, umso mehr bestimmen der Flüssigkeits- und Wärmeverlust über die verbrannte Haut die Akuttherapie. Bei Verbrennungen ab 20Prozent der Körperoberfläche kommt zur lokalen Verbrennung der Haut auch eine systemische Wirkung im ganzen Körper, die sogenannte Verbrennungskrankheit, hinzu. Durch Botenstoffe und Stoffwechselabfallprodukte, die in den verbrannten Geweben freigesetzt werden und im gesamten Körper zirkulieren, werden verschiedene Prozesse angestoßen, die zu einem Schockzustand in der Akutphase sowie zu einer Unterdrückung des Immunsystems über Wochen bis zu mehreren Monaten hinweg führen.

Therapie

Präklinische Therapie (Therapie am Unfallort)

Bei allen Verbrennungen ist die erste Maßnahme das Löschen und Entfernen von heißen Flüssigkeiten, Gegenständen oder glimmender/nasser Kleidung, wobei der Schutz des Rettungspersonals berücksichtigt werden muss. Um ein weiteres „Nachbrennen“ mit Vertiefung der Verbrennungen zu verhindern, wird bei kleinflächigeren Verbrennungen eine kurze Kühlung der verbrannten Areale empfohlen. Dies kann durch handwarmes Leitungswasser erfolgen, sollte jedoch nur über drei bis fünf Minuten durchgeführt werden.

Bei größeren Verbrennungen ab 10 Prozent bei Kindern sowie ab 20 Prozent bei Erwachsenen steht der Wärmeerhalt des Körpers im Vordergrund. Eine Abkühlung der Körpertemperatur unter 36 Grad Celsius führt zu einer Verschlechterung der Prognose (3). Nach dem Ablöschen ist daher keine weitere Kühlung sinnvoll, der Patient sollte stattdessen warm gehalten werden – optimal eignet sich hier eine Rettungsdecke, welche direkt auf die verbrannte Haut gelegt werden kann.

Generell ist eine Abdeckung der Verbrennungswunden durch spezielle Verbände nicht nötig, eine saubere Auflage ist ausreichend, da die Wunden bei Aufnahme in die Klinik gereinigt und anschließend verbunden werden. Das Auftragen von „Brandsalben“ ist daher weder notwendig noch für die weitere Versorgung förderlich. Im Gegenteil ist die Entfernung von aufgetragenen Salben mit vermehrten Schmerzen verbunden und kann die Beurteilung des Wundgrundes deutlich erschweren bis unmöglich machen.

Neben dem Wärmeerhalt wird bei Schwerbrandverletzten auch bereits präklinisch (vor Einlieferung in das Krankenhaus) mit dem Ersatz des Flüssigkeitsverlustes durch Infusionslösungen begonnen (als Faustformel gilt: circa ein Liter sterile Kochsalzlösung) (4). Diese erfolgt intravenös und daher durch den Notarzt. Eine orale Flüssigkeitsaufnahme sollte auch bei wachen Schwerbrandverletzten nicht erfolgen, da die Patienten zur anschließenden Wundreinigung nüchtern sein sollten, um eine Narkose hierfür zu ermöglichen.

Akuttherapie

Kleinere Verbrennungen unter ein bis zwei Prozent der Körperoberfläche (zum Beispiel ein bis zwei Handflächen) können ambulant behandelt werden, sofern keine erweiterte Schmerztherapie nötig ist und die Verbrennung unproblematische Körperstellen betrifft. Bei Verbrennungen im Gesicht, am Genitale oder an den Händen ist auch bei kleineren Verbrennungen eine Vorstellung in einem Verbrennungszentrum und unter Umständen eine stationäre Aufnahme notwendig.

Bei größeren Verbrennungen ab 20 Prozent der Körperoberfläche sollte eine sofortige Aufnahme auf eine Intensivstation für Schwerbrandverletzte erfolgen. Bei Kindern sowie auch bei älteren Patienten mit multiplen Vorerkrankungen kann eine intensivstationäre Aufnahme bereits ab 10 Prozent verbrannter Körperoberfläche notwendig werden.

Die Entscheidung zur normalstationären oder intensivstationären Aufnahme wird durch den einweisenden Notarzt vor Ort und das aufnehmende Verbrennungszentrum gestellt. Wenn eine direkte Aufnahme in einem Verbrennungszentrum aus logistischen Gründen nicht möglich ist, kann hier zunächst eine Erstversorgung und Stabilisierung des Patienten in einer anderen Klinik erfolgen und der Patient anschließend zur weiteren Versorgung in ein Verbrennungszentrum verlegt werden.

Bei Aufnahme in der Klinik werden die Verbrennungswunden gereinigt und die Blasen abgetragen, um eine Beurteilung der Verbrennungstiefe zu ermöglichen. Anschließend wird ein antiseptischer Verband angelegt, welcher alle zwei Tage gewechselt und die Heilungstendenz oder weitere Vertiefung der Verbrennung beurteilt werden. Um die weitere Beurteilung der Verbrennungswunden zu ermöglichen, sollten antiseptische und transparente Gele zur Anwendung kommen (z.B. Lavanidgel, Octenidingel). Bei guter Heilungstendenz ohne Notwendigkeit zur operativen Therapie ist eine Fortsetzung der Verbandwechsel im ambulanten Bereich möglich. Bei tieferen Verbrennungen wird ein stationärer Aufenthalt bis zum Abschluss der operativen Therapie empfohlen.

Operative Therapie

Bei tieferen Verbrennungen (ab 2b-gradig) ohne Heilungstendenz ist eine Abtragung der verbrannten Haut bis in gut durchblutete Areale nötig (tangentiale Nekrektomie). Bei drittgradigen Verbrennungen wird auch das Fettgewebe im Bereich der Verbrennung entfernt, um einen gut durchbluteten Wundgrund zu erhalten (epifasziale Nekrektomie). Auf diesen Wundgrund wird später zur definitiven Deckung die Eigenhaut des Patienten transplantiert. Hierzu wird Haut von einer intakten Stelle (zum Beispiel vom Oberschenkel) sehr dünn entnommen (0,2 Millimeter Dicke), sodass die Haut an den Spenderstellen wie bei einer Schürfwunde wieder von selbst nachwachsen kann. Um damit größere Areale decken zu können wird die entnommene Haut expandiert, indem ein Gittermuster in die Haut gestanzt wird (Meshgraft). Hierdurch kann die entnommene Haut im Verhältnis 1:1,5 bis zu 1:4 vergrößert werden.

Bei großflächigen Verbrennungen, bei denen die reine Expansion der intakten Haut nicht ausreicht, oder die Abtragung der verbrannten Areale (Nekrektomie) bereits einen zu großen Blutverlust bedeutet, kann die Entfernung der verbrannten Haut sowie die Deckung der Oberfläche in mehreren Schritten erfolgen. Um einen erhöhten Blut-, Flüssigkeits- und Temperaturverlust über die nekrektomierten Areale bis zur endgültigen Deckung zu verhindern, hat sich seit vielen Jahren aufbereitete Haut von Körperspendern als vorübergehende Deckung bewährt. Diese wird im Rahmen der endgültigen Deckung mit Eigenhaut dann wieder komplett entfernt.

Langzeittherapie

Um die anschließende Narbenheilung optimal zu beeinflussen, sollte eine Kompressionsbehandlung mit angepasster Kompressionswäsche bis zur Reifung der Narbe circa ein Jahr nach der Verbrennung getragen werden. Sollten Narben trotzdem hart, schmerzhaft oder instabil werden, besteht nicht selten auch Jahre nach der Verbrennung die Notwendigkeit zur operativen Korrektur. Der Schwerpunkt in der Langzeittherapie sowie in der Rehabilitationsbehandlung von Brandverletzten besteht darin, Bewegungseinschränkungen durch Narbenstränge (Narbenkontrakturen) zu verhindern, unter Umständen instabile Narbenareale zu ersetzen und generell eine möglichst gute Narbenqualität zu erreichen.

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