Schulterarthrose beim aktiven Patienten
Heutzutage stehen eine Vielzahl von Behandlungsoptionen für die Schulterarthrose zur Verfügung. Gerade bei aktiven oder jüngere Patienten sind patientendindividuelle Versorgungskonzepte nötig. Ist die Knorpelschicht am Oberarmkopf und der Schultergelenkpfanne zerstört, dann reiben knöcherne Anteile aufeinander. Schmerzen und Bewegungseinschränkungen sind die Folge. Erst wenn nicht-operative, konservative Therapiemaßnahmen nicht mehr helfen (Schmerzmittel, Physiotherapie, ggf. Injektionstherapie) sollte eine operative Therapie erwogen werden.
Bei einem komplett aufgebrauchtem Knorpelgleitlager kommen Schultergelenksprothesen zum Einsatz. Die Schulterendoprothetik hat hierbei einen hohen Stellenwert und verzeichnet insbesondere im letzten Jahrzehnt eine stetige Zunahme und vielversprechende Ergebnisse.
Ein reiner Ersatz des Oberarmkopfes (Hemiprothese), ein zusätzlicher Ersatz der Schulterpfanne (Total-Endoprothese) oder auch ein „umgekehrtes Prothesensystem" (Inverse Prothese) stehen zur Verfügung.
Gerade beim aktiven und jüngeren Patienten gibt es dabei besondere Versorgungsstrategien um Schmerzreduktion und eine Funktionsverbesserung zu erreichen. Ziel ist neben Schmerzfreiheit und verbesserter Bewegungsfähigkeit auch die Wiederherstellung einer angepassten Arbeitsfähigkeit sowie die Rückkehr zur moderaten sportlichen Aktivität.
Epidemiologie und Ursachen
Die Arthrose der Schulter (Omarthrose) ist eine degenerative Erkrankung und wird in eine primäre und sekundäre Form unterscheiden. Die primäre Form (ohne äußere Ursache) ist deutlich seltener als Arthrosen der unteren Extremität (Hüfte/ Knie). Sie beruht auf einem Knorpelverschleiß im Schultergelenk auf Seiten des Oberarmkopfes und der Gelenkpfanne.
Dennoch sind heutzutage etwa 3 % der Menschen zwischen 60 und 70 Jahren betroffen. Frauen sind deutlich häufiger betroffen. Genaue Zahlen zu dieser Erkrankung bei jungen Patienten (<55 J.) gibt es nicht.
Die sekundäre Form basiert z.B. auf Folgezustände von Oberarmkopfbrüchen oder auch Instabilitäten im Schultergelenk, soll aber an anderer Stelle besprochen werden.
Symptome/Verlauf
Die Symptome der Schultergelenkarthrose sind typischerweise Schmerzen und eine zunehmende Bewegungseinschränkung. Der Verlauf kann sehr unterschiedlich sein, insbesondere ein wellenförmiger Verlauf ist typisch. Hier gibt es Phasen mit weniger und Phasen mit deutlich mehr Beschwerden. Insbesondere wenn die scherzarmen Phasen weniger werden, sollte genauer geschaut werden.
Diagnose
Bestehen über eine längeren Zeitraum Beschwerden in der betroffenen Schulter, so sollte eine dezidierte Diagnostik erfolgen. Es erfolgt zunächst eine genaue Inspektion und klinische Untersuchung des betroffenen Gelenkes. Eine Ultraschalluntersuchung kann sich anschließen. Hier können insbesondere die Sehnen/ Muskeln begutachtet werden. Um den Knochen und einen möglichen Gelenkverschleiß zu detektieren, ist ein Röntgenbild sinnvoll. Eine Schnittbildgebung wie das MRT oder CT wird sich dann zur genaueren Beurteilung des Knochens, Knorpels und der Muskulatur anschließen. Diese dient ebenfalls einer evtl. OP-Planung.
Therapie/Nachsorge/was kann der Patient selbst tun?
Die Therapie erfolgt zunächst und wann immer möglich konservativ und in Eigenbeübung durch den Patienten. Analgesie, Physiotherapie mit Anleitung zur Eigenbeübung und ggf. Injektionstherapien stehen hier im Vordergrund.
Sind diese Maßnahmen ausgeschöpft, wird die Indikation zum Gelenkersatz des betroffenen Schultergelenkes sorgsam geprüft.
Für den aktiven Patienten stehen verschiedene und moderne Implantat-Systeme zur Verfügung.
Sofern die Rotatorenmanschette, ein Muskelschlauch um das Schultergelenk, welcher als Motor fungiert, intakt erscheint (eine MRT Diagnostik vor einer Operation zeigt dies), wird eine sogenannte „anatomische Versorgung“ angestrebt. „Anatomisch“ bedeutet hier, dass das Kunstgelenk dem Schultergelenk „entspricht“, also der Kunstkopf auf der Seite des Schulterkopfes und die Kunstpfanne auf der Seite der Schulterpfanne eingesetzt wird.
In manchen Fällen kann auf einen Pfannenersatz verzichtet werden, man spricht dann von einer „Hemiprothesenversorgung“ (hemi = halb). Dies wird anhand der Diagnostik vor der Operation (MRT/CT) entschieden.
Insbesondere für die Hemiprothesenversorgung bei jungen Patienten gibt es neue und vielversprechende Implantat Materialien, sodass ein möglicher Folgeverschleiß auf Seiten der Gelenkpfanne möglichst lange hinausgezögert werden kann. Dennoch kann dieser zu einem späteren Zeitpunkt notwendig sein. Pyrocarbon-Köpfe kommen hierbei zum Einsatz (s. Bild).
Für die Verankerung des Kopfes im Oberarm braucht es zudem einen „Schaft“, welcher möglichst ohne Zement im Oberarm verankert wird. Auch hier kommen an der Orthopädischen Universitätsklinik Heidelberg bei aktiven Patienten moderne Systeme zur Verfügung, welche knochensparend eingebracht werden können. Insbesondere Kurzschaft-Prothesen, aber auch schaftfreie Implantate kommen dabei zum Einsatz (s. Bild).
Sollte die Rotatorenmanschette defekt sein, so kann die Implantation einer Inversen Schulterprothesenversorgung notwendig werden. “Invers“ („umgekehrt“), da bei dieser Versorgung der Prothesenkopf auf der Seite der nativen Pfanne und die Prothesenpfanne auf die Seite des ehemaligen Oberarmkopfes eingebracht wird. Hierdurch ergibt sich ein verbessertes Kräfte- und Muskelgleichgewicht und die nicht mehr vorhandene Rotatorenmanschette kann „ausgetrickst“ werden und ist nicht mehr zwingend notwendig.
Auch hier sind neue Implantat Systeme verfügbar, welche knochensparend eingebracht werden können und auf neuesten klinischen und biomechanischen Studienergebnissen beruhen (s. Bild).
Nach einem etwa einwöchigen Aufenthalt im Krankenhaus, geht der Patient zunächst nach Hause oder in eine „überbückende“ Pflegeeinrichtung. Es folgt dann eine etwas 5-wöchige Zeit mit vordergründig passiver Physiotherapie. Nach 6 Wochen geht es dann in eine Reha-Maßnahme, dies ambulant oder stationär.
Eine regelmäßige Wundkontrolle erfolgt durch den niedergelassenen Arzt. Nachkontrollen in der operierenden Klinik sind je nach Bedarf in regelmäßigen Abständen ebenfalls sinnvoll.
Rückkehr ins Arbeitsleben und Aktivität
Insgesamt besteht bei jungen Patienten ein hoher Wunsch möglichst rasch ins Arbeitsleben und zu sportlichen Aktivitäten zurückzukehren. Dies ist auch nach Versorgung mit einer Schulterprothese möglich. Sowohl die Versorgung mittels „anatomischer“ Prothese als auch die inverse Schulterprothesenversorgung erlaubt eine Rückkehr ins Berufsleben und zu sportlichen Aktivitäten. Ständige Überkopf-Tätigkeit sowie extreme Druck- und Stoßbelastungen sollten hier jedoch dauerhaft vermieden werden.
Erfolgsaussichten
Im langfristigen Verlauf zeigen durchaus die Schulter-Total-Endoprothesen einen besseren Verlauf als die Hemi-Schulter-Prothesen.
Wissenschaftliche Untersuchungen zeigen, dass gerade beim jungen, aktiven Patienten eine Versorgung ohne Glenoidersatz patientenindividuell möglich und erfolgsversprechend sein kann. Hier hilft die Abklärung bei einem Schulterspezialisten
Die Inversen Schulterprothesen liefern mittlerweile ebenfalls sehr gute Langzeitergebnisse und können bei entsprechender Indikation ebenfalls beim jungen Patienten zum Einsatz kommen.
Quellen:
- Shoulder arthroplasty options in young ( <50 years old) patients: review of current concepts; M.H. Johnson, MD, E.S. Paxton, MD; A. Green, MD; JSES (2015) 24, 317-325
- Schulterchirurgie; P. Habermeyer et al.; 2017; Elsevier Verlag
