Marschfraktur / Stressfraktur
Marschfrakturen sind Knochenbrüche des Mittelfußes und eine Untergruppe der sogenannten Stressfrakturen oder Ermüdungsbrüche. Hierbei kommt es durch immer wiederkehrende Belastungen unterhalb der Frakturschwelle zu Mikrofrakturierungen innerhalb des Knochens und in der Folge zu einem Knochenbruch.
Das Krankheitsbild wurde erstmals in der zweiten Hälfte des 19. Jahrhunderts durch den preußischen Militärarzt Breithaupt bei jungen Rekruten nach längeren Marschbelastungen beschrieben. Auch heute werden Marschfrakturen häufig bei jungen untrainierten Soldaten nach Fußmärschen diagnostiziert.
Der menschliche Knochen befindet sich in einem ständigen Umbau, dank des Knochenstoffwechsels können sich seine Strukturen an die jeweiligen Anforderungen anpassen. Bei Stressfrakturen kommt es durch immer wiederkehrende Belastungen unterhalb der Frakturschwelle zu Mikrofrakturierungen innerhalb der Knochenbälkchen (kleine Balken aus Knochengewebe, aus denen der schwammartige Innenraum der Knochen aufgebaut ist), mit nicht ausreichenden Reparaturvorgängen, die Folge sind Stressreaktionen und -frakturen. Betroffen sind erwartungsgemäß vor allem die belasteten unteren Extremitäten, insbesondere das Fußskelett aber auch Schien- und Wadenbein und der Oberschenkelhals.
Es handelt sich meistens um Sportverletzungen, vor allem in der Leichtathletik und den Laufsportarten, aber auch im Fußball. Größere Studien gehen davon aus, dass bis zu zehn Prozent aller Sportverletzungen Stressfrakturen betreffen.
Ursachen
Die genauen Ursachen von Stressfrakturen sind noch nicht eindeutig geklärt. Es gibt allerdings einige Risikofaktoren, die das Auftreten begünstigen und damit Hinweise auf die Entstehung von Stressfrakturen geben. Dies sind vor allem:
Essstörungen: In größeren Studien ist eindeutig nachgewiesen, dass sowohl bei Überernährung und auch Unterernährung, wie sie zum Beispiel in manchen Disziplinen bei anorektischen Leistungssportlern auftritt, Stressfrakturen häufiger zu finden sind.
Frauen häufiger betroffen als Männer: Hormonstörungen sind ein zusätzliches Risiko, bei jungen Frauen mit Zyklusstörungen und Frauen in der Menopause sind diese Verletzungen gehäuft. Östrogenmangel führt zu einer Abnahme der Knochendichte und damit vermehrt zu Frakturen. Das gleiche bewirkt auch eine Kortisonlangzeittherapie.
Mechanische Faktoren wie Achs- und Fußfehlstellungen erhöhen ebenfalls das Risiko solcher Verletzungen.
Symptome und Verlauf
Die Beschwerden treten nach längeren ungewohnten Belastungen auf oder nach Trainingsumstellung und Trainingssteigerung, zum Beispiel vor Wettkämpfen.
Bei den typischen Marschfrakturen klagen die Patienten über Schmerzen im Vor- und Mittelfuß, die bei Belastung zunehmen. Es findet sich eine druckschmerzhafte Schwellung des Mittelfußes, vor allem über dem betroffenen Abschnitt, meist sind der zweite und dritte Mittelfußknochen betroffen.
Diagnose
Die Verdachtsdiagnose ergibt sich aus der Anamnese und dem klinischen Befund. Die klassische Röntgenuntersuchung zeigt im akuten Stadium oft noch keinerlei Hinweise und führt deswegen häufig zu Fehlinterpretationen. Erst nach mindestens 14 Tagen sind Zonen des Knochenabbaus (Resorptionszonen) und eine eventuell beginnende Bildung von neuem Knochengewebe nach der Fraktur (Callusbildung) im Röntgenbild zu erkennen.
Die MRT-Untersuchung ist bei bestehendem Verdacht heute die Methode der Wahl. Hier werden bereits im Frühstadium Veränderungen nachgewiesen, die die Diagnose untermauern. Es werden verschiedene Stadien unterschieden, anfänglich findet sich eine Flüssigkeitsansammlung im Knochen (Knochenödem) mit einer deutlichen Schwellung im Bereich der Fraktur. Später lässt sich dann eine Frakturlinie mit Reparationsvorgängen nachweisen.
Die Szintigraphie zeigt bereits in der Frühphase eine deutliche Aktivitätssteigerung, die zur Diagnosestellung bei unklarem Röntgenbild beitragen kann.
Die CT-Untersuchung ist nur bei bestimmten Fragestellungen hilfreich, zum Beispiel bei einer selten notwendigen OP-Planung.
Therapie
Marschfrakturen im Mittelfußbereich sind meist nicht verschoben und können damit konservativ behandelt werden. Nur selten kommt es zu einer sekundären Verschiebung der Fragmente, die dann operativ behandelt werden muss. Dies gilt auch für die meisten anderen Stressfrakturen. Nur wenige Frakturen sind abrutschgefährdet und müssen deswegen operativ versorgt werden. Dies gilt unter anderem für die Ermüdungsbrüche im Bereich des Schenkelhalses und des Unterschenkels. Hier gelten dann die allgemeinen Regeln der Osteosynthese in der operativen Frakturbehandlung.
Die konservative Behandlung richtet sich nach dem Stadium der Erkrankung und den Beschwerden des Patienten. Sie besteht in erster Linie in der Entlastung des betroffenen Skelettabschnittes, in manchen Fällen genügt schon ein vier bis sechswöchiges Sportverbot, wobei sogar geeignete sportliche Betätigungen wie Schwimmen und Radfahren in Beschwerdefreiheit erlaubt sein können. In der Anfangsphase und bei starken Schmerzen kann auch eine Entlastung an Unterarmgehstützen angebracht sein. Eine komplette Ruhigstellung im Gipsverband oder angepassten Braces ist nur seltennotwendig. Bei den eigentlichen Marschfrakturen sind individuell angefertigte Einlagen mit einer festen Sohle und einer Unterstützung des Mittelfußgewölbes hilfreich.
Unterstützend wird medikamentös behandelt, in erster Linie durch Gabe von Analgetika zur Schmerzbekämpfung. Es kommen vor allem Medikamente aus der Gruppe der NSAR (Nichtsteroidale Anti-Rheumatika) zur Anwendung, die aufgrund ihrer gleichzeitig entzündungshemmenden Wirkung auch die teilweise erhebliche Schwellung und das Begleitödem bekämpfen. Vitamin D und Calcium sollen den Knochenstoffwechsel anregen (siehe Calcium- / Vitamin-D-Mangel) und werden häufig ergänzend verordnet. Es wird auch vereinzelt über die Gabe von Calcitonin und Bisphosphonaten berichtet, ein Nachweis ihrer Wirksamkeit konnte allerdings bisher nicht erbracht werden.
Physikalische Maßnahmen wie Kälteanwendung und Elektrotherapie können zur Symptomlinderung sinnvoll sein.
Aus dem Leistungssport gibt es Berichte über gute Ergebnisse beim Einsatz der ESWT (Extrakorporale Stoßwellentherapie) zur Beschleunigung der Knochenheilung. Bei der Behandlung von Pseudarthrosen ist dieser Effekt nachgewiesen.
Notwendig ist auch eine Analyse und Behandlung der Risikofaktoren, wie Fehlernährung und Hormonmangel.
Fazit
Marschfrakturen sind eine Sonderform der Stressfrakturen im Bereich des Mittelfußes. Betroffen sind vor allem junge Soldaten und Sportler in Laufsportarten. Bei frühzeitiger Diagnose wird meistens konservativ behandelt. Die Langzeitprognose in Bezug auf Belastbarkeit und Sportfähigkeit ist gut.
